蓝田县人民政府办公室关于印发蓝田县贫困人口医疗保障实施方案的通知

蓝政办发〔2017〕76号

蓝田县人民政府办公室

关于印发蓝田县贫困人口医疗保障

实施方案的通知

各镇人民政府，蓝关街道办事处，县人民政府各工作部门，各直属机构：

《蓝田县贫困人口医疗保障实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

蓝田县人民政府办公室

2017年6月23日

蓝田县贫困人口医疗保障实施方案

根据《西安市人民政府办公厅关于转发西安市健康脱贫医疗保障制度实施方案的通知》（市政办发〔2017〕54号）和《蓝田县脱贫攻坚指挥部关于印发蓝田县健康扶贫实施方案的通知》（蓝脱指发〔2017〕33号）精神，为有效解决农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，建立新农合、大病保险、医疗救助和政府保障相互衔接的健康脱贫医疗保障体系，结合我县实际，制定本实施方案。

一、保障目标

建立和完善新农合、大病保险、医疗救助和医疗补充保险相互衔接的贫困人口医疗综合保障体系；农村特困供养人员、低保对象和在册贫困户实现兜底保障，脱贫退出建档立卡户个人自付合规费用1500元以上部分全报销；简化报销结算流程，实现“先住院、后付费”基础上的“一站式”即时结算，方便群众享受健康脱贫政策。

二、保障对象

县扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口、县民政部门确认的特困供养对象、农村低保对象。保障对象享受保障待遇时间与新农合保障年度一致，与脱贫退出机制相衔接，实行年度动态管理。

三、实施时间

贫困人口2017年1月1日以后在省内医疗机构发生的医疗费用，在享受新农合、大病保险的基础上，按照贫困人口类别享受“医疗救助、补充保险”政策。

四、保障内容

（一）资助参保

所有农村贫困人口必须做到全部参合，不得缺一户漏一人，实现应保尽保。从2017年起，全额资助建档立卡贫困人口参加新农合，参合率达到100%。农村特困供养对象、低保对象（包括在建档立卡和不在建档立卡范围内所有农村特困供养对象、低保对象），由民政部门全额资助参合；其他建档立卡农村贫困人口，由省、市、县财政按3︰3︰ 4比例分担。

（二）新农合

1．门诊补偿

（1）普通门诊。新农合门诊统筹继续在镇、村两级实施。农村参合贫困人口门诊统筹中一般诊疗费由新农合全额报销，取消个人负担部分。

（2）门诊慢性病。农村贫困人口慢性病患者，其认定办法和程序不变，报销办法不变，其报销封顶线提高20%，一类疾病由20000元提高到24000元，二类疾病由8000元提高到9600元，三类疾病由5000元提高到6000元。

2．住院补偿

（1）农村参合贫困人口在一级医疗机构住院不设起付线，合规费用全额纳入新农合报销。

（2）对于符合分级诊疗规范，按照新农合技术转诊要求规范执行转诊的农村参合贫困人口，在全省各级各类新农合定点医疗机构住院就诊的，报销比例比非贫困人口提高10个百分点（最高不超过90%）。

3．大病专项救治补偿

贫困人口患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等病种的住院患者，按照同级定点医疗机构起付线计算，报销比例从85%提高到90%，个人年度封顶线为30万元。对食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病5个病种，纳入大病专项救治范围，实行按病种付费管理，费用定额分别为4万元、3.8万元、3.9万元、3.9万元、6.7万元，报销比例按照同级协议医疗机构计算。

（三）大病保险

农村参合贫困人口新农合基本报销完成后，符合大病保险的，进入大病保险范围，不设报销封顶线，其起付线下调到3000元；纳入大病保险费用实行分档累计报销。3000元（不含）至5万元（含）部分按50%报销，5万元（不含）至10万元（含）部分按60%报销，10万元（不含）以上部分按80%报销。新农合规定的22种大病门诊费用纳入大病保险范围，执行住院报销标准。

（四）医疗救助

1．门诊救助

（1）特困供养对象日常门诊费用经新农合报销后，个人自负费用按照100%给予救助。

（2）门诊慢性病救助：对贫困人口门诊慢性病经新农合、大病保险报销之后给予救助，年累计救助封顶线原则上不超过1000元/人，重特大疾病不超过5000元。救助病种按新农合病种确定。

2．住院救助

（1）特困供养对象因病住院，经新农合、大病保险、重大疾病政府托底工程、商业保险报销后，个人自负医疗费用按照100%给予救助。

（2）农村低保对象、在册贫困户住院，经新农合、大病保险、重大疾病政府托底工程、商业保险报销后，剩余个人自负医疗费用按照分档累计救助：5万以内（含）按照70%比例予以救助；5万元（不含）以上部分按照80%比例予以救助。年累计救助封顶线15万元/人。

（3）脱贫退出建档立卡户住院费用纳入医疗救助范围，参照《西安市医疗救助办法（试行）》中因病致贫救助对象的标准执行。经新农合、大病保险、重大疾病政府托底工程、商业保险报销后，剩余个人自负医疗费用超过1万元起付线的，按照分档累计救助：5万以下（含）按照40%比例予以救助；5万元（不含）至10万元（含）部分按照50%比例予以救助。10万元（不含）至20万元（含）部分按60%比例予以救助，20万元（不含） 以上部分按70%比例予以救助。年累计救助封顶线15万元/人。

（4）各类救助对象中0至14周岁（含）的未成年人，救助比例上浮10%，年累计封顶线提高到20万元。

（五）医疗补充保险

农村低保对象、在册贫困户在省内医疗机构发生的住院（含22种大病门诊）费用通过新农合、大病保险、重大疾病政府托底工程、医疗救助等补偿后，个人自负费用由医疗补充保险按100%报销。脱贫退出的建档立卡贫困人口在省内医疗机构发生的住院（含22种大病门诊）费用通过新农合、大病保险、重大疾病政府托底工程、医疗救助等补偿后，个人自付合规费用在1500元以内的由自己承担，个人自付合规费用在1500元以上部分按100%报销。

（六）其他规定

1．未按规定经转诊到三级定点医疗机构、非定点医疗机构（急诊除外）和在省外医疗机构住院的，原则上不纳入医疗补充保险保障范围。

2．年度内各项医疗保障的补偿金额累计不得超过贫困患者年度内医药总费用。

3．贫困人口2017年1月1日以后在省内医疗机构发生的医疗费用，享受“医疗救助、补充保险”政策。由民政部门和医疗保险承保机构拨付资金，县新农合经办中心统计、汇总救助报销费用，各镇（中心）卫生院负责公示。

4．在2017年6月30日之前参合贫困人口还可享受重大疾病政府托底工程补助，经新农合、大病保险报销后，剩余的医疗费用在3.5万元（含）以上的，合规费用按85%进行报销，封顶线为20万元。

五、资金管理和结算办法

（一）资金来源

新农合、大病保险资金来源于新农合基金，医疗救助、重大疾病政府托底工程、补充医疗保险资金来源于城乡医疗救助资金、扶贫专项补助资金和区县财政专项资金。

（二）资金结算

1．贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过新农合“一站式”结算信息系统，即时结算新农合、大病保险、医疗救助、医疗补充保险以及个人自付费用。贫困人口只需缴纳个人自付费用，新农合、大病保险、医疗救助及医疗补充保险资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊产生的医药费用，回县新农合经办机构通过“一站式”结算信息系统结算，县新农合经办中心、大病保险、医疗补充保险经办机构及民政部门分别将报销金额转入贫困人员提交报销资料时留存的个人账户。在“一站式”即时结算系统建立前已经进行了新农合报销的，剩余个人自付费用符合医疗保障有关保障政策的由大病保险、医疗救助、医疗补充保险经办机构共同协作进行追补，贫困患者应自觉配合，提供必要的报销手续。原则上实行患者只提供一次报销（救助）手续，各方共同核算认可，一张结算单补偿。

2．机构垫付医保费用定期结算。

定点医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至新农合经办机构。新农合经办机构通知大病保险承办机构、民政部门和补充医疗保险承办机构取回医疗机构垫付费用的相关票据。各部门应在下个月1日前完成审核，在完成审核后15个工作日向定点医疗机构或新农合经办机构支付垫付款，发票、诊断证明、住院病历、费用清单、结算单等原始票据由新农合经办机构保存，大病保险承办机构、民政部门和医疗补充保险承办机构以每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。 新农合管理经办机构、民政部门要根据运行情况向实行“一站式”结算的定点医疗机构预拨一定的周转金，以保证医疗机构的正常运行。

六、保障措施

(一)加强组织领导，明确部门职责。县政府统筹制定贫困人口医疗保障方案并根据脱贫攻坚任务和运行情况进行调整完善。各有关部门要加强协调，明确各自职责，确保贫困人口医疗保障要求规范实施。扶贫部门、民政部门负责贫困人口申报审核审批；卫计部门负责贫困人口新农合的申报审核审批；大病保险、补充医疗保险承保机构负责保险项目的申报审核审批；民政部门负责医疗救助申报审核审批；财政部门负责贫困人口医疗保障资金的筹集保障和监督检查。

(二)落实财政保障，强化资金监管。要明确政府投入责任，按照中省要求安排资助贫困人口参加新农合的资金投入，从新增财政补助新农合筹资中安排一定资金用于提高贫困人口医疗保障水平，形成投入补偿长效机制。同时，要切实落实“四重保障”经办经费，保障医疗保障制度顺畅运行。县财政等部门要加强资金使用管理情况的检查，确保资金使用安全、规范。

(三)加强宣传教育，接受社会监督。要广泛宣传贫困人口医疗保障制度方案，准确解读贫困人口医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口医疗保障实施情况，接受社会监督。

(四)加强部门协作，做好信息支撑。由卫计部门牵头负责，各有关部门配合，做好新农合信息平台的升级改造工作，为“一站式”结算服务提供信息化支撑，整合所有医疗保障工作。扶贫部门、民政部门要及时提供贫困人口身份识别数据信息，确保贫困人口及时享受相关政策。

(五)加强监督管理，确保优质服务。卫计部门和保险机构要加强对协议医疗机构的监督管理。确保各医保协议医疗机构根据执业范围及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医。严禁推诿或无理截留病人，严禁小病大治，严禁滥用药、乱检查、乱收费。要加强对各定点医疗机构的协议管理，督促其认真履行社会责任，为贫困人口提供优质服务。

抄送：县委各部门，县纪委办公室，县人民武装部，各人民团体；

县人大常委会办公室，县政协办公室，县法院，县检察院。

蓝田县人民政府办公室                    2017年6月23日印发